서식 10

충북형 도시근로자 지원금 신청서(기업용)
기 업 명										대 표 자
사업자 등록번호
소 재 지										연 락 처 (담당자)		( ) - ( )
지급희망 은행계좌		기업		금 원 계좌번호 : ( 은행) / 예금주 :
		근로자 (ㅇㅇㅇ)		금 원 계좌번호 : ( 은행) / 예금주 :
									지 원 금 신청금액(총계=A+B)				원
성 명	생년 월월				근로기간		주휴일	임금 지급액 (명세서상 세전금액)			지원금 신청액(A)			근속 인센티브
														금액(B)	대상 기간
김영철							일	원			원			200,000원 * 2 (기업,근로자)	3.8.~ 6.7.
이영희							일	원			원			-	-
홍길동							일	원			원			-	-
							일	원			원
※ 근속 인센티브 : 기업, 근로자 각 200,000원 지급
위와 같이 충북형 도시근로자 지원사업 참여자에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 제천단양상공회의소 회장 귀하
첨부서류						1. 출근 증빙자료(출근부) 2. 임금대장(급여명세서) 3. 급여 이체확인증(입금증) 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(신청일 기준) 5. 통장 사본(최초 1회)